Abuso sexual

As crianças vítimas abuso sexual podem apresentar alterações físicas que incluem problemas anogenitais, enurese ou encopresis.

Alterações comportamentais e sexuais, agressão, depressão, perturbações do apetite e regressão. Como o exame físico da maioria das crianças vítimas de abuso sexual estão dentro dos limites normais ou não são específicos, as declarações da criança são extremamente importantes. A história da criança pode ser admitida como evidência em processos judiciais e testes psicológicos também são imprescindíveis na comprovação diagnóstica de abuso. Uma anamnese cuidadosa deve ser feita e um exame físico minucioso deve ser feito. Quando examinando a genitália da criança, é importante estar familiarizado com variantes normais e com mudanças e sinais inespecíficos de abuso sexual. Uso jurídico de testes de laboratório, juntamente com psicoterapia apropriada, devem ser avaliados individualmente. A coleção de evidências forenses é indicada em certos casos. A indicação para serviços psicológicos é importante porque vítimas de abuso são mais suscetíveis de apresentar depressão, desordens comportamentais e sexuais.Estima-se que entre 12 e 25 por cento das meninas e entre 8 e 10 por cento de meninos com idade inferior a 18 anos são vítimas de abuso sexual. Com esta prevalência alta, é muito provável que médicos e psicólogos que tratam de crianças encontrem vítimas de abuso em suas práticas clínicas. Como o diagnóstico de abuso sexual freqüentemente tem significado psíquico, ramificações sociais e legais, a avaliação das crianças que foram supostamente abusadas sexualmente pode acarretar ansiedade tanto para terapeutas, quanto para as crianças e suas famílias. É importante que o terapeuta tenha conhecimento sólido sobre a avaliação básica de crianças abusadas sexualmente e tenha ciência dos recursos disponíveis na comunidade.

Definição
O abuso sexual é definido como qualquer atividade sexual que uma criança não pode compreender ou dar consentimento, ou que viola a lei. A atividade sexual pode incluir carícias, atividade oral-genital, contato genital e anal, como também exibicionismo, voyeurismo e exposição à pornografia. O abuso sexual deve ser diferenciado de “jogo sexual” ou “comportamento próprio da idade”. Em jogos sexuais, o nível de desenvolvimento dos participantes deve ser semelhante, e a atividade deve acontecer sem coerção. Por exemplo, crianças pré-escolares visualizando a genitália um do outro sem serem forçadas, pode ser considerado como “normal,” enquanto um desenvolvimento ou um amadurecimento mais precoce do comportamento sexual da criança, pode ser uma evidência de abuso. Os molestadores podem ser parentes ou outras pessoas do convívio da criança, nas quais ela confia, e são mais freqüentemente homens. Molestadores de adolescente não são incomuns, e muitos têm uma história pessoal de abuso sexual e/ou físico.

A suspeita de abuso sexual deve ser levantada quando as crianças apresentarem mudanças súbitas de comportamento, terem problemas ano-genitais ou outros sintomas clínicos mais freqüentes. As modificações comportamentais incluem desajustes sexuais, agressão, problemas na escola, regressão (por exemplo, voltar a chupar dedo polegar, usar de um cobertor de segurança), perturbações do sono, depressão e distúrbios do apetite. O comportamento sexual desajustado é o indicador mais específico de possíveis traumas sexuais. Desordens clínicas podem incluir traumatismo ano-genital, sangramento, irritação ou coceira, disúria, infecções urinárias freqüentes, encopresis, enurese (especialmente depois que a continência foi alcançada), gravidez, doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) e trauma oral. As crianças podem apresentar reclamações somáticas como dor abdominal constante ou enxaquecas freqüentes, resultantes da tensão emocional.

Entrevistando a Criança
Até em casos legalmente confirmados de abuso sexual, a maioria de crianças não têm diagnóstico físico de abuso sexual. Então, a revelação da criança é freqüentemente a fonte mais importante de informação para se determinar a probabilidade de abuso. O terapeuta deve fazer perguntas relevantes para o diagnóstico e o tratamento clínico. A criança deve ser entrevistada de preferência sozinha, usando-se perguntas com temas abertos, tais como “alguém um já tocou em você de um modo que você não gostou ou de um modo que fez que você se sentir desconfortável?” É importante manter um tom neutro de voz que não constranja a criança. A entrevista clínica pode ser admitida no tribunal como uma prova e todo o roteiro ou quesitos desta, deve estar escrito, redigido de forma bem cuidada e precisa e registrado em mídia ou qualquer outro meio que garanta o sigilo das informações colhidas.

Exame físico
O examinador devia manter um comportamento gentil e tranqüilo e ter em mente que a criança está apreensiva e com medo. É extremamente útil explicar antecipadamente para a criança como e porque será feito o exame. Um exame físico completo inclui a observação cuidadosa de quaisquer dilacerações, equimoses ou petéquias. O exame físico da cavidade oral inclui inspeção do palato duro e mole para verificar a presença de contusões ou petéquias, e inspeção da garganta deve ser feita, para verificar a presença de quaisquer dilacerações que possam evidenciar penetração oral forçada.

Se o abuso sexual aconteceu até 72 horas antes do exame físico, a coleção de evidência forenses deve ser conduzida. Os kits de diagnóstico de estupro estão disponíveis no setor de emergência da maioria dos hospitais. A avaliação de abuso sexual pode ser feita em um atendimento de emergência (Pronto Socorro) ou, se disponível, em centro especializado de atendimento às crianças. Em muitos casos, o consultório do médico da família tem o benefício de ser um local mais familiar para o paciente.

Técnicas de exame genital em crianças
Na figura da esquerda,  a posição em decúbito dorsal com as pernas abertas e os joelhos dobrados é apropriada para exame da genitália externa, mas também pode ser realizada a inspeção com a criança no colo (figura da direita.
 
Exame da genitália externa
Decúbito ventral, apoiado sobre os joelhos

A ampliação e boa iluminação são essenciais quando se examina a genitália de crianças. Um otoscópio ou, se disponível, um colposcópio podem ser usados. A demonstração dos instrumentos para a criança poder ser útil para aliviar o medo e o estado emocional da criança frente ao exame. A colposcopia permite iluminação e ampliação, realçando ou revelando alterações genitais, bem como a documentação fotográfica também é importante no caso de ações judiciais. Se documentação fotográfica não está disponível, diagramas podem ser usados para ilustrar as anormalidades ou alterações.

Mudanças na posição do exame podem afetar a visualização do hímenMudanças na posição do exame podem afetar a visualização do hímen
As mudanças na posição do exame podem afetar a visualização do hímen.  Uma menina de 11 anos de idade examinada em decúbito dorsal (esquerda), e a mesma criança examinada em decúbito ventral (direita. Note que as irregularidades himenais aparecem melhor no decúbito ventral.

Tipos de hímenTipos de hímen
Variações normais do hímen:  (A) crescente. (B) anelar/"manga de camisa"

Tipos de hímenTipos de hímen
Variações normais do hímen:  (C) em forma de colar. (D) septado.


Exame físico de Meninas Pré-puberais e Puberais
O exame da genitália da menina pré-púbere deve ser feito, preferencialmente, com a criança em decúbito dorsal, deitada em um leito (Figura 1a). Se a criança estiver muito ansiosa, o exame pode ser feito com a criança sentada no colo da mãe (Figura 1b). No decúbito ventral, a criança é posicionada com joelhos, tórax e cabeça em contato com a mesa, e as costas em arco (lordose). É necessário um exame em decúbito ventral para confirmar ou excluir anormalidades do hímen. As púberes podem ser examinadas na posição de decúbito ventral (Figura 1c).

O estrogênio muda a aparência do hímen
O estrogênio muda a aparência do hímen. À esquerda um hímen anelar de menina não púbere e à direita o hímen de uma púbere

Técnica do cateter de Foley para exame do hímen puberal
Técnica do cateter de Foley para exame do hímen puberal. Um cateter de Foley é introduzido através do hímen. O balão é inflado provocando leve retração do hímen. Este método permite visualizar melhor as áreas reduntantes do hímen.


Hímen duvidoso

A figura acima mostra um caso de difícil diagnóstico e interpretação. Ou é um himen roto (rompido), ou um himen normal com uma hipertrofia do óstio himenal. Neste caso, apenas uma confissão de abuso da criança pode esclarecer o achado.

Na figura abaixo vê-se uma hipertrofia do óstio himenal (orifício himenal) sendo este um achado raro, mas que pode confundir o examinador, imputando-se um quadro de abuso sexual sem que isto tenha ocorrido de fato.

Hipertrofia do orifício himenal

Como a posição de exame pode influenciar, é importante documentar a posição em que a criança foi examinada. O uso de tração labial pode realçar a visualização do hímen. Os grandes lábios são suavemente puxados em direção descendente e externo (Figura 2). Quando se fizer o exame ano-genital, é importante estar familiarizado com a anatomia pré-puberal e variantes normais. A formas himenais mais comuns são crescente, anular (ou anelar), como punho de manga, septado (Figuras A, B, C e D) e fimbriado.

Mudanças himenais condizentes com trauma vaginal por penetração.
Mudanças himenais condizentes com trauma vaginal por penetração. Na figura da esquerda, transeccçõe curadas estão pesentes nas posições 4' e 7' horas (de um mostrador de relógio), e um entalhe está presente na posição 6' horas. Na figura da direita, o hímen está ausente como resultado de abuso sexual crônico nesta púbere.


Criança que sofreu abuso constante e por muito tempo

Os locais de anormalidades devem ser descritos como um mostrador de relógio com a uretra na posição 12 horas e o ânus na posição 6 horas. Em meninas pré-puberes, o uso do especulo deve ser reservado para hemorragia de origem inexplicada e pode exigir um exame sob sedação. Em meninas púberes, o estrogênio faz o tecido himenal ficar mais espesso e mais complacente, ficando a descoberta de traumas mais complicada (Figure 4). O uso de um cotonete de algodão umedecido suavemente para mover o hímen pode ser útil na visualização de todos os aspectos de um hímen fimbriado ou hímen redundante. Outro método de melhorar a visualização do hímen puberal exige o uso de um cateter de Foley. O cateter é inserido na vagina, o balão é inflado e, com retração razoável, o hímen é estirado, ficando mais visível .

Um sintoma de abuso sexual que tem passado despercebido pelas famílias é o desenvolvimento precoce das meninas. O estímulo sexual pode levar o organismo a produzir fatores de liberação de hormônios sexuais que levarão ao desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários. Evidências dessa hipótese podem ser encontradas simplesmente analisando as notícias que aparecem em programas policiais em rádios e televisões, bem como em jornais e na própria Internet, nas quais aparecem descrições de casos onde meninas de nove ou dez anos apareceram grávidas após abusos sexuais constatados e com relações sexuais completas. Leia um caso aqui