Glicemia

As principais fontes de carboidratos são: cereais, legumes, frutas, leite, etc.

Todos os carboidratos são formados por: C, H, O. Possuem um grupamento aldeído e um grupamento cetona. Fórmula:

C₆H₁₂O₆

Peso Molecular de 180,16 d.

É um carboidrato.

1.  Metabolismo

O adulto ingere carboidratos (CHO) na dieta. As enzimas salivares e gastrointestinais começam o processo de desintegração liberando monossa-carídeos (glicose,  frutose, galactose). Estes serão absorvidos no intestino delgado ¹. A glicose existe em maior %; ela segue para o fígado, onde se transforma em G-6P. Esta, dependendo da necessidade do organismo pode se transformar por 5 vias diferentes:

1) no fígado existe a glicose-6-fosfatase que hidrolisa a G-6P em glicose e fosfato. A glicose vai para a circulação com a finalidade de alimentar outras células.

2) queimado no fígado para fornecer energia.

3) degradado pela via das pentoses-P com a finalidade de fornecer nucleotídeos para a síntese de colesterol e ácidos graxos.

4) armazenado no fígado na forma de glicogênio.

5) quando as vias estão saturadas de glicose, através de Acetil-CoA se converte em lipídeo.

A circulação da glicose do fígado para outros órgãos é permanente. O fígado é o único órgão que  permite a passagem da glicose,  porque  em todas as

células, quando a glicose entra, é imediatamente transformada em G-6P que não atravessa a membrana plasmática. Somente as células hepáticas contém a G-6-fosfatase, capaz de liberar a glicose.

Durante a contração muscular, ocorre a quebra do glicogênio, fornecendo glicose, que será catabolizada até ácido lático. Este sai do músculo e retorna para o fígado para formar glicose.

Entre as refeições, a reserva hepática de glicogênio diminui, porque é degradada liberando glicose, a fim de suprir necessidades do cérebro, glóbulos vermelhos e medula adrenal, que não podem ficar sem glicose. Se a degradação do glicogênio for insuficiente, o fígado  produz neoglicogênese (produção de glicose a partir de ácido lático, alanina e outros aminoácidos).

São removidas as reservas lipídicas (lipólise).

2.  Controle Hormonal do Metabolismo

É feito principalmente pelo glucagon, insulina e somatostatina.

- Glucagon: é hiperglicemiante

- Insulina: é hipoglicemiante

A saída da glicose do fígado e neoglicogênese são estimuladas pelo glucagon, hormônio pancreático. Ele induz a glicogenólise rápida devido à ativação da fosforilase hepática sob influência da formação de AMPc.  Provoca a lipólise. Através do hormônio somatotrópico ativa a neoglicogênese. Em situações de estresse, pode alterar a dosagem do metabolismo basal.

A insulina é secretada pelo pâncreas. Constituída por uma só cadeia polipeptídica pró-insulina. A molécula  definitiva possui duas cadeias polipeptídicas  A e B,  unidas por  pontes dissulfeto.  Inibe  a saída de glicose do

fígado e ativa a síntese do glicogênio.

A somatostatina é capaz de inibir simultaneamente a insulina e o glucagon.

As catecolaminas (adrenalina) têm uma ação hiperglicemiante leve e brutal, que não estimula a secreção de insulina.

3.  Fisiopatologia do Metabolismo Glicídico

3.1. Hiperglicemia:

Sabe-se que a presença de açúcar no sangue e na urina identificam um paciente diabético. A diabete mellitus é uma doença crônica que se caracteriza pela elevada concentração de glicose na urina, isso devido à elevada concentração plasmática. Este paciente caracteriza-se por apresentar poliúria e polifagia.

A hiperglicemia pode resultar da ausência de secreção de insulina, que pode ser decorrente de pancreatectomia cirúrgica, atraso no desenvolvimento do pâncreas, como no diabetes neonatal. Pode ocorrer ainda em períodos de estresse: infecções graves, desidratação e gravidez. Alguns medicamentos bloqueiam a liberação de insulina, tais como: propranolol, diuréticos tiazídicos, fenitoína (são hiperglicemiantes).

O diabetes mellitus divide-se clinicamente em:

- insulinodependente: quando é necessária vigilância cotidiana das glicosúrias e da ausência de cetonúria; isso se faz através de tiras e comprimidos reativos. Uma vez por semana, mede-se a glicosúria de 24 horas. Uma vez por mês, faz-se ciclo glicogênico.

- não insulinodependente: tratado por dieta, com ou sem hipoglicemiantes. Controla-se a glicosúria  3 a 6  vezes por semana.  A cada dois meses, mede-se a glicosúria no laboratório e glicemia de jejum. Anualmente, faz-se um balanço do equilíbrio metabólico, estado vascular e ocular (para ambos) ¹.

3.2.  Hipoglicemia:

A glicose plasmática se encontra baixa. Pode ser aguda ou crônica. Se os baixos valores de glicose plasmática aparecem rapidamente, os mecanismos homeostáticos liberam epinefrina, manifestando sintomas de sudação, instabilidade, tremores, fraqueza, ansiedade. Se a baixa da glicose plasmática ocorre lentamente, predominam a cefaléia, instabilidade, letargia e outros sintomas do SNC. É necessário fazer um diagnóstico e avaliar a causa da hipoglicemia ⁵.

A hipoglicemia geralmente é iatrogênica no diabético sob insulinoterapia ou tratamento com hipoglicemiantes. Pode ser provocada também pela ingesta de álcool e intoxicações ¹.

A hipoglicemia espontânea assume 2 aspectos:

- hipoglicemia reativa: se traduz pela má adaptação da resposta insulínica a um trânsito digestivo acelerado.

- raramente é orgânica, ligada a um acontecimento hepático grave, insuficiência hormonal, hipersecreção de insulina por hiperplasia, adenoma ou carcinoma b-insular.

Pode haver a hipoglicemia “artificial”, que pode ocorrer entre as refeições.

3.3. Outras Patologias

3.3.1.  Cetoacidose Diabética ⁵:

Principais manifestações: hiperglicemia, desidratação,  cetoacidose causada

por uma deficiência absoluta ou relativa de insulina.

Os ácidos graxos não esterilizados que são liberados do tecido adiposo são assimilados  pelo  fígado.  Esses ácidos são  convertidos nos seus derivados CoA, transportados para o sistema mitocondrial e oxidados, convertendo-se em acetil-CoA. O seu destino depende da disponibilidade do oxaloacetato. Na cetoacidose diabética, a acetil-CoA é desviada quase totalmente para formação de corpos cetônicos, com formação de acetoacetil-CoA, que depois é convertido em acetoacetato, hidroxibutirato e acetona.

Sinais e sintomas da cetoacidose: sede, poliúria, polidpsia, anorexia, fadiga, hiperventilação, sonolência. A hiperglicemia persistente provoca a hipovolemia, hipotensão e taquicardia.

O tratamento da cetoacidose diabética pode ser dividido em reposição de H₂O, insulina, K e fatores predisponentes. Quando repõe insulina, o K entra na célula.

Devem ser feitas determinações laboratoriais para determinar o pH do sangue venoso.

3.3.2.  Diabetes Renal:

Glicosúria sem hiperglicemia. O rim funciona mal; está comprometido o mecanismo de reabsorção tubular da glicose. O limiar de reabsorção está abaixo da glicemia normal ¹.

3.3.3.  Melitúrias:

Doenças no metabolismo dos glicídios, no qual as oses encontradas são diferentes da glicose ¹.

4.  Coleta para Dosagem de Glicose

É necessário utilizar um anticoagulante, como o fluoreto de Na, que é um inibidor da glicólise, pois os glóbulos contém enzimas que degradam a glicose.

É preciso 5 ml de sangue em 5 mg de anticoagulante.

Jejum de 12 horas. Se for conservar o sangue antes da dosagem, deve-se centrifugá-lo e guardar o plasma a +4º C.

A coleta deve ser feita de uma veia da prega do cotovelo com garrote moderadamente apertado para evitar anoxia tecidual. O paciente deve estar sentado confortavelmente, descansado (pois exercícios fisicos alteram a glicemia), livre de situações de estresse.

Uma boa coleta é o primeiro passo para um diagnóstico adequado ¹.

5.  Interferentes

As tabelas a seguir mostram os principais medicamentos que podem alterar a glicose no sangue e na urina, provocando aumento ou diminuição dos níveis da glicose ⁴.

Fármacos que alteram a glicose no sangue

AUMENTO		DIMINUIÇÃO
Por efeito “in vivo” Por interferência metodológica *Método de redução	Ácido aminossalicílico Ácido etacrínico Ácido nalidíxico Ácido nicotínico(V3) Álcool nicotinílico Acetazolamida Anticoncepcionais orais Clorotiazida Clorpromazina Clorprotireno Clortalidona Corticosteróides Cortisona Dexametasona Diazóxido(crianças) Efedrina Epinefrina (c/carbocaína:V3) Estrogênios Éter anestésico Fenazona Fluoximesterona Fenotiazinas Furosemida Fenitoína(inibe insulina) Glucagon Glicocorticóides Hidroclorotiazida Isoniazida Isoprenalina (V3) Levodopa Lítio Meticlotiazida Metoprolol Morfina Nifedipina Oxifenbutazona Petidina Politiazida Prednisolona(após 4 dias) Propanol (diabéticos) Rimiterol Sacarina(V3) Salbutamol Teofilina Tiazidas Triamcinolona Triclormetiazida Ácido aminosalicílico Ácido nalidíxico Frutose Levodopa Paracetamol	Por efeito “in vivo” Por interferência metodológica *Método Good-Perid *Método Glicose- oxidase	Ácido acetisalicílico Androgênios Carbutamida Clofibrato Corticotrofina Cicloheptadina(V2) Espironolactona Esteróides anabólicos Estrogênios Guanetidina Nandrolona Oximetolona Potássio Prometazina Propranolol Reserpina  ( trat. c/tiazidas) Trometanol Fenformina Tolazamida Hidralazina Levodopa Dipirona Tetraciclina

Fármacos que alteram a glicose na urina

AUMENTO		DIMINUIÇÃO
Por efeito  “in vivo” Por interferência metodológica *Método de redução Outros	Acetazolamida Ácido aminosalicílico Ácido acetilsalicílico Ácido nicotínico Ácido etacrínico Clorotiazida Clorpromazina Clortalidona Corticosteróides Dexametasona Efedrina Éter anestésico Fenotiazina Furosemida Glucagon Glicocorticóides Hidroclorotiazidas Isoniazida Lactose Politiazida Triamcinolona Ácido aminosalicílico Ácido diatrizóico Ácido nalidíxico Cefalosporina Frutose Oxitetraciclina Ácido acetilsalicílico Ácido nicotínico Bismuto, sais Cefalexina Cefalotina Cloranfenicol Dextropropoxifeno Estreptomicina Fenacetina Fenazona Furazolidona Hidrato de cloral Isoniazida Levodopa Melperona Metildopa Morfina Penicilina Probenecida Sulfatiazol Tetraciclina	Por interferência metodológica * Método Glicose-oxidase	Ácido acetilsalicílico Ácido ascórbico Hidrato de cloral Levodopa Prednisolona Ttetraciclina (c/ vitamina  c)

II.  Métodos

1.  Utilidade do Método

Importante para o diagnóstico de doenças do metabolismo de carboidratos. A determinação da glicose é um procedimento bastante frequente em laboratório de análises clínicas. Esse teste é geral, pedido em caso de hiperglicemia e hipoglicemia, principalmente par controle do diabético.

2.  Outros Métodos

2.1.  Método Enzimático  -  glicose-oxidase

Fundamento: a glicose-oxidase catalisa a oxidação da glicose em ácido glicônico, formando também o peróxido de H , que pela ação de peroxidase se decompõe e o O₂ liberado oxida a o-dianisidina, produzindo um complexo colorido ( parda-avermelhado) cuja intensidade é proporcional à concentração de glicose da amostra.

O H₂O₂ possui interferentes: é destruída pela Hb, glutation e hipoglicemiantes orais ¹.

Vantagem: específico para glicose.

2.2.  Método de Folin-Wu  e  Método de Somogyi-Nelson (manuais):

Fundamento: método baseado no poder redutor da glicose. Emprega-se oxidantes como os íons cúpricos e ferrocianeto, ambos em meio alcalino. A glicose reduz o cobre de forma cuprosa; a cor é produzida pela oxidação da glicose, e comparada por análise colorimétrica com um padrão de glicose.

O método de Folin-Wu utiliza o fosfomolibdato e o Somogyi-Nelson utiliza o arsenomolibdato.

O Somogyi-Nelson é o método mais recomendável por vários motivos:

- no filtrado do desproteinizado de Folin-Wu aparecem substâncias diferentes da glicose que elevam até 20% da concentração verdadeira de glicose.

- a cor obtida com arsenomolibdato é mais estável e sensível do que a obtida com o fosfomolibdato.

- os resultados obtidos com método de Somogyi-Nelson coincidem com os da glicose-oxidase.

2.3.  Teste Oral de Tolerância a Glicose (curva glicêmica):

Fundamento:  induz uma ingestão de glicose via oral e observa se houve alteração da glicose sanguínea. São coletadas amostras de sangue ao tempo zero, ou seja, antes da administração de mais ou menos 75 g de glicose, em seguida, nos tempos 30, 60, 90, 120 e 240 mimutos.

Os reativos utilizados são os mesmos do método da o-toluidina.

Desvantagens: se o paciente for diabético, não é indicado administrar glicose a ele, sendo recomendado fzer um outro teste para glicemia.

2.4.  Método de Trivelli Modificado:

Fundamento: o sangue total é hemolisado e é liberada a Hb. Passa por uma resina cromatográfica trocadora de íons o hemolisado. Assim separa   HbA₁a + b + c. Após eluição, lê-se em espectrofotômetro e faz-se o cálculo.

Essa prova é vantajosa para controle de glicemia em pacientes com diabetes do tipo I, II e gravidez. porém para rotina de laboratório é uma técnica trabalhosa e que requer bastante tempo.

3.5.  Método de Johnson e Cols. ( manual):

Fundamento: a glicose se une às proteínas e como produto final temos a frutosamina, capaz de reduzir em meio alcalino o sal tetrazólio, e  velocidade de redução é diretamente proporcional à concentração da frutosamina que existe na amostra.

Desvantagem: os reativos tem que ser armazenados em frascos de polietileno. O nível  sérico de frutosamina representa o valor médio da glicose sanguínea em um prazo de 2 a 3 semanas.

Vantagem: praticamente não apresenta interferentes.

2.6.  Método da Hexoquinase (manual e automatizado):

Fundamento: essa enzima transforma a glicose em glicose-6-fosfato, que pela oxidase forma ácido 6-fosfoglicônico. Para cada molécula de glicose uma molécula de NADP é reduzida.

Desvantagem: devido ao alto custo, mesmo que seja automatizado, impede a utilização rotineira porque utiliza duas enzimas purificadas.

Em  contrapartida,  é o método  mais específico, usado  atualmente  como como referência para glicose.

2.7.  Discussão:

Todos os métodos possuem suas vantagens e desvantagens. Sabe-se que os métodos enzimáticos (hexoquinase e glicose-oxidase) são específicos, e por isso seriam eles os mais indicados, mas têm custo elevado. Então, pode-se utilizar o método químico da o-toluidina, que proporciona resultados bastante aproximados aos obtidos pelo método enzimático.

3.  Método Utilizado  -  Método da  o-toluidina

3.1.  Fundamento:

Este método baseia-se na condensação de aldossacarídeos, como é a glicose, com aminas aromáticas e ácido acético glacial. A condensação da orto-toluidina com a glicose resulta numa reação colorida (esverdeada) denominada Base de Schiff. A cor resultante é estável, sendo medida em espectrofotômetro, no comprimento de onda de 630 nm.

3.2.  Reação:

Dubowski  aplicou esta reação a filtrados de soro tratado com ácido tricloacético e demonstrou boa especificidade para a glicose. Valores desprezíveis foram obtidos no soro, líquor e urina seguidos de fermentação por fungo que destrói a glicose. Outros trabalhos demonstraram que essa reação pode ser aplicada diretamente ao soro sem ser necessário desproteinização.