Amenorréia
18 de fevereiro de 2009 | Autor:

Amenorréia significa ausência de menstruação. O conceito de amenorréia na adolescência é significativamente diverso daquele adotado para a mulher na menacne. A menarca ocorre em nosso meio, com maior freqüência, entre 12 e 14 anos. O limite de idade para o aparecimento da primeira menstruação é 18 anos. A falta de menarca após esta idade indica amenorréia primária. Admitindo-se que a adolescência vai até os 16 anos, fica prejudicado o conceito de amenorréia primária neste período. É preferível considerar-se menarca tardia, a ausência da primeira menstruação entre 14 e 18 anos. Se, porém, forem firmados os diagnósticos de agenesia uterina e o de útero rudimentar sólido, o prognóstico de amenorréia definitiva pode ser traçado. Quanto à amenorréia secundária, sua conceituação é também diferente daquela admitida para mulher em fase de maturidade sexual. Na puberdade, os ciclos de intervalos longos são comuns, havendo necessidade de estabelecer se um critério para se determinar quando uma adolescente se encontra em amenorréia. Adotamos o conceito de que amenorréia secundária é a falta da menstruação por, no mínimo, seis ciclos consecutivos.

Etiopatogenia

Amenorréia fisiológica é que se instala durante a gravidez e perdura no puerpério. Embora os ciclos grávido-puerperais não sejam comumente encontrados na adolescência, a possibilidade de sua ocorrência precisa ser cogitada. Amenorréia patológica é resultante de qualquer distúrbio funcional ou de doença orgânica, localizados no eixo neuro-endócrino, ou em outros órgãos relacionados com a função gonadal. Acresce o fato de que o endométrio participar ativamente do mecanismo da menstruação, podendo nele localizar-se a causa da amenorréia.

Causas hipotálamo-hipofisárias

O hipotálamo é o órgão receptor dos estímulos emocionais que lhe são trazidos pelo sistema límbico, e produz o fator de liberação das gonadotrofinas hipofisárias. O fator emocional interfere no comportamento do hipotálamo, determinando alterações do ciclo menstrual, entre as quais está a ausência de menstruação. Adolescentes portadoras de distúrbios psíquicos apresentam freqüentemente amenorréia primária ou secundária. O eixo hipotálamo-hipofisário responde a ação dos hormônios da tireóide e das adrenais e, se for inibido pelos hormônios daquelas glândulas, instala-se a amenorréia. Tumores intracranianos e estados orgânicos carenciais causam prejuízo funcional ao hipotálamo e a hipófise, resultando decréscimo acentuado ou ausência de secreção do fator de liberação das gonadotrofinas. A hipófise pode apresentar insuficiência específica da produção de gonadotrofinas: é a síndrome de Kallman, na qual o hipogonadismo hipogonadotrófico se associa à amenorréia e a anosmia.

Causas ovarianas

Agenesia gonadal é causa de amenorréia primária. Em certos casos, as gônadas, embora presentes, não respondem à ação estimuladora das gonadotrofinas, possivelmente por falha da ação enzimática. Sabe-se que a molécula de gonadotrofinas, de grande peso molecular, não penetra na célula alvo para exercer sua função. É preciso que se combine com a adenil-ciclase, enzima situada na membrana celular, e o utilize, depois, o AMP cíclico, segundo mensageiro encarregado de atuar sobre o núcleo. Atribui-se considerável importância ao mecanismo enzimático referido, e também àquele responsável pela biossíntese dos esteróides ovarianos. Assim, as transformações que se processam a partir do acetato e do colesterol podem alterar-se. Outra possível causa de amenorréia secundária é a síndrome de Stein-Leventhal. No final da adolescência, amenorréia, obesidade e hirsutismo levam a suspeitar daquela síndrome, que se acompanha de ovários policísticos.

Causas uterinas

Na adolescência, o endométrio começa a responder à ação do estrogênio e a tornar-se proliferativo. O crescimento endometrial se processa até o momento em que uma queda brusca no nível estrogênico promove a eliminação de fragmentos da mucosa, de mistura com sangue. A resposta do endométrio à ação dos estrogênios decorre da presença de receptores hormonais específicos situados no citoplasma celular. Em alguns casos, o nível de hormônio é normal, e o endométrio não responde, permanecendo atrófico. Tal fato seria explicado pela falta de receptores hormonais que, normalmente, começam a desenvolver-se por ocasião da puberdade. Outra causa de amenorréia é a tuberculose genital, se a infecção comprometer a mucosa uterina.

Propedêutica

Adolescentes que, com mais de 14 anos ainda não apresentaram a menarca, devem ser submetidas ao exame físico geral. Observa-se, então, se o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários é compatível com a idade. A ausência de tais caracteres indica puberdade tardia, e se eles estão presentes, caracteriza-se a menarca tardia. Pela anamnese, obtêm-se dados a respeito da idade em que ocorreu a menarca da mãe e das irmãs da paciente. Vários membros de uma família podem apresentar menarca retardada, fato não acompanhado de qualquer anormalidade. Ao exame físico geral, devem ser registrados: estatura, peso, desenvolvimento muscular, distribuição pilosa e panículo adiposo. O exame ginecológico informa sobre o volume das mamas e do abdome, dos órgãos genitais internos e externos. Quanto à conformação da vulva, atenção especial deve ser dada ao hímen e ao clitóris. Hímen imperfurado é obstáculo à saída do sangue menstrual, caracterizando a criptomenorréia. Clitóris hipertrofiado pode denunciar a ação androgênica. Útero e anexos devem ser examinados pelo toque retal. A colpovirgoscopia é obrigatória, permitindo observar-se a permeabilidade da vagina e a conformação do colo do útero. Se os exames físico geral e ginecológico não revelar qualquer anormalidade, deve-se adotar conduta expectante, aguardando-se a menarca até os 16 anos. Se for constatada qualquer alteração morfofuncional, lança-se mão dos seguintes exames complementares para elucidar o diagnóstico:

– teste de gravidez.

– Raios-X do crânio, especialmente com imagem da sela túrcica.

– Eletroencefalograma.

– Reação de Mantoux.

– Ecografia da pelve.

– Pneumopelvigrafia e/ou laparoscopia.

– Colpocitologia hormonal.

– Determinação da cromatina sexual.

– Cariótipo.

Podem ser realizados testes farmacológicos, valiosos colaboradores do diagnóstico, tais como: Teste de progesterona, ministrando-se um composto sintético de progesterona durante cinco dias. Se a paciente menstruar dentro de cinco dias após o teste, fica demonstrado que o nível estrogênico é bom e, também, que não se trata de causa uterina. Caso contrário, o nível estrogênico é baixo, não permitindo a ação complementar da progesterona.

– Teste de estrogênio associado a progesterona: administrado por via intramuscular, durante dois dias seguidos. A resposta a esse teste de associação hormonal revela boa resposta endometrial.

Tratamento

Sendo amenorréia simplesmente um sintoma, não prejudicando, portanto, o estado geral das pacientes, a conduta expectante é a mais aconselhável. Nos casos de labilidade emocional manifesta, recomenda-se psicoterapia. Os casos de desnutrição e de moléstias consuntivas deverão ser tratados por medidas clínicas gerais. Distúrbios da tireóide e das adrenais devem ser corrigidos, com a colaboração do endocrinologista. Se o nível estrogênico for baixo e o útero hipoplásico, os estrogênios e a progesterona estão indicados. O tratamento da amenorréia decorrente de tumores intracranianos compete ao neurocirurgião. Os tumores masculinizantes do ovário devem ser tratados pelo ginecologista, a quem cabe decidir sobre a cirurgia conservadora ou radical, de acordo com o achado cirúrgico. No caso da síndrome de Stein-Leventhal, a instituição de tratamento na adolescência deverá ser devidamente ponderada. É preferível guardar a idade de 18 anos para realizar-se a ressecção parcial dos ovários.

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Categoria: Ginecologia