Ginecologia

Apesar de historicamente presente no cotidiano brasileiro, a prostituição ainda não dispõe de uma política de cidadania em volta da questão. Essa é a constatação da psicóloga Luciene Jimenez, do Centro de Referência de DST/HIV da cidade de Diadema, na Grande São Paulo. Em sua pesquisa realizada durante quatro anos pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP), Luciene constatou que falta espaço para a cidadania. “A epidemia de sífilis foi o principal motivo para a criação de políticas de saúde para essa população. As ações estavam pautadas sobre o agente de transmissão da doença e não consideravam as pessoas envolvidas”, afirmou. Leia mais…

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Isso é óbvio e lógico. Qualquer um com um mínimo de conhecimento em bioquímica sabe que anticoncepcional tem estrogênio, que é antagonista da testosterona, o hormônio masculino e responsável pelo desenvolvimento da musculatura. Leia mais…

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O uso de um gel vaginal se mostrou promissor como método de prevenção ao vírus HIV, segundo resultados de testes clínicos conduzidos na África e nos EUA. O germicida, chamado PRO 2000, produzido pelo laboratório Indevus Pharmaceuticals, foi eficaz para aproximadamente 30% das participantes de estudo. Leia mais…

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Vem aí mais uma CPI espalha fumaça. Aborto é uma questão de saúde e diz respeito apenas às mulheres e aos médicos, e não a politiqueiros canalhas que fazem qualquer coisa para distrair a opinião pública. Leia mais…

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Esse arcebisto burro e assassino, pois dá legalidade e apoio a um crime cometido contra esta menina, devia ser processado nos termos do Estatuto da Criança e da Adolescência por maltratar criança e ainda, por incitar o crime, pois parece que ele apóia o ato do padrasto, ao excomungar todos os que apoiaram o aborto praticado, preventivamente, pelo médico, objetivando salvar a menina da morte, pois uma gravidez gemelar aos nove anos de idade é uma sentença de morte. Leia mais…

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O melhor castigo para qualquer criminoso, inclusive para  um maníaco sexual, não é castração, linchamento público, pena de morte e outras medidas extremas, mas sim, solitária. Prisão perpétua em uma cela pequena e sem companhia. A maioria esmagadora dos suicídios acontecem devido a solidão. Prendam este maníaco em uma cela solitária e deixem-no morrer lá dentro.
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Referências bibliográficas
18 de fevereiro de 2009 | Autor:

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Vulvite
18 de fevereiro de 2009 | Autor:

Dependendo do agente etiológico, a inflamação da vulva pode aparecer sob diversas formas clínicas.

Vulvite séptica – é causada por bactérias sépticas, determinando a infecção das glândulas anexas (bartholinite e skenite) ou abscesso dos lábios menores do pudendo.

Abscesso de grande lábio

Vulvite aftosa – provavelmente de etiologia virótica ou bacteriana, determina lesões sob a forma de pequenas vesículas ulceradas ou lesões extensas com exudato.

Vulvite aftosa

Úlcera de Lipschütz – apresenta-se sob a forma de úlceras recobertas de secreção purulenta. Sua etiologia é discutível, sendo atribuído ao “Bacillus crassus”.

Úlcera de Lipschültz

Vulvite herpética – causada por herpes-vírus, apresenta-se sob a forma de úlceras múltiplas e confluentes, provocando adenite inguinal.

Herpes genital em adolescente

Vulvite diabética – conseqüente às diabetes melitus, acomete as formações labiais sob a forma de eczema e prurido intenso.

Vulvite sifilítica – seu período primário se traduz pelo cancro duro, e o secundário, pelos condilomas planos, que são pápulas numulares de aspecto hipertrófico.

Vulvite sifilítica

Vulvite verrucosa – o condiloma acuminado, com seu crescimento, pode apresentar aspecto tumoral exofítico (figura 32). A doença causada por vírus, e seu desenvolvimento favorecido pelas condições locais de calor e umidade.

Condiloma acuminado

Molluscum contagioso


Liquen esclero-atrófico – faz parte do quadro das distrofias vulvares crônicas, podendo constituir substrato de inflamações de natureza inespecífica ou micótica. Apresenta-se com aspecto de placas brancas, confluentes e pruriginosas

Líquen esclero-atrófico

Outros casos de Líquen esclero-atrófico:

Líquen esclero-atrófico

Aderência dos pequenos lábios ou aglutinação das ninfas (pequenos lábios) – a erosão da mucosa de revestimento dos lábios menores têm, provavelmente causa inflamatórias, e se ocorre nos primeiros anos de vida, provoca o acolamento dos lábios menores na linha median (figura 34).

Aderência dos pequenos lábios ou aglutinação das ninfas

Outros casos de aderência labial:

Aderência dos pequenos lábios ou aglutinação das ninfas

Aderência dos pequenos lábios ou aglutinação das ninfas

Secreção sebácea da vulva:

Secreção sebácea

Diagnóstico
As diversas formas de vulvite ocasionam irritação do tegumento cutâneo- mucoso da vulva. Tal irritação produz alguns sintomas: dor, disúria, ardor e prurido.

A inspeção nos órgãos genitais externos deve ser feita, em certos casos, com o auxílio de lupa, para se avaliar melhor verificação do aspecto das lesões. Frequentemente é necessária a colaboração do dermatologista, para o diagnóstico das lesões da vulva. O seguintes exames complementares podem ser realizados:
– exame microscópico direto do raspado das lesões.
– exame microscópico em campo escuro.
– cultura das secreções.
– reações sorológicas para diagnóstico de lues.
– dosagem de glicemia.
– pesquisa de glicosúria.
– biópsia.

Tratamento
É variável, dependendo do agente etiológico.

Vulvite aftosa, úlcerativa séptica – cuidados de higiene local pela aplicação de sabões neutros ou desinfetantes. Administração de antibiótico de largo espectro, por via oral ou parenteral. Em caso de abscesso, drenagem cirúrgica.

Vulvite por herpes-vírus – não há tratamento específico para este tipo de vulvite. Recomenda-se o uso de Zovirax tópico, oral ou parenteral, conforme a gravidade do caso.

Vulvite diabética – trata-se a diabete e, havendo infecção local por fungos, aplica-se violeta de genciana, em solução aquosa a 2%, três vezes por semana, no total de seis aplicações.

Vulvite verrucosa – aplicações de podofilina em solução oleosa a 25%, ou exérese cirúrgica, com bisturi elétrico, se as lesões forem grandes e confluentes.

Liquen esclero-atrófico – Recomenda-se aplicação local de corticóides, sob a forma de cremes. Estas lesões tendem a melhorar ou desaparecer na puberdade.

Aglutinação das ninfas – se o acolamento é frouxo, a simples tração lateral das formações labiais separa as ninfas. Seguem-se aplicações locais de crime de estrogênio, durante quinze dias, para facilitar a reepitelização. Se o acolamento é firme, a aplicação do creme de Estrogênios, por quinze dias, deve anteceder a manobra descrita acima. Esta medida facilita a resolução do processo.

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Tumores
18 de fevereiro de 2009 | Autor:

Quase todos os tipos de tumores encontrados na mulher adulta podem ser observados em crianças e em adolescentes.

Fazem exceção o carcinoma do endométrio e o carcinoma epidermóide da vagina, que não foram descritos em meninas. Órgãos genitais imaturos produzem tumores, em sua maioria de origem embrionária. Estes tumores são potencialmente graves, pois 50% deles são malignos, respondendo por 2% das mortes devidas a tumores malignos. Câncer primitivo dos genitais é neoplasia rara antes dos 16 anos, podendo, porém, originar se no período pré-natal. Tem sido relatadas, ainda, casos bem documentados de tumores da mãe, transmitidos ao feto.

Os sintomas e sinais dos tumores genitais em meninas, são semelhantes àqueles observados em mulheres adultas, mas podem, às vezes, alterar o desenvolvimento genital. No entanto, a raridade destas ginecopatias e a relutância da paciente em submeter-se a exames, são fatores que retardam o diagnóstico.

Os tumores podem ser classificados de acordo com critérios topográfico e anátomo-patológicos.

I – vulva e períneo:
I.1 – tumores císticos
– cistos de retenção.
– cistos disontogenéticos
– cistos traumáticos
I.2 – tumores sólidos
– fibromas
– lipomas
– neurofibromas
– Teratomas
I.3 – Hemangioma
I.4 – câncer
– carcinoma
– sarcoma.

II – vagina
II.1 – cistos mesonefricos
II.2 – sarcoma botróide
II.3 – adenocarcinoma de células claras

III – colodo útero
– carcinoma
IV – Corpo do útero
– mioma
V – ovários (classificação de Bastos, 1971)
V.1 – Tumores benignos
– epiteliais
– cistoadenoma seroso
– cistademona mucoso
– conjuntivos
– fibromas
– tumor de Brenner
– misto
– teratoma adulto
V.2 – tumores malignos
– epiteliais
– ca primário sólido
– ca secundário
– cistoadenocarcinoma seroso
– cistoadenocarcinoma papilífero
– ca metastático
– do aparelho digestivo
– da mama
– da placenta
– do corpo do útero
– mesonefroma
– corioepitelioma ectópico.
– conjuntivos
– sarcoma
– mistos
– teratoma embronário
V.3 – tumores eventualmente malignos
– de ação hormonal
– tumor de teca-granulosa
– arrenoblastoma
– estruma
– sem ação hormonal
-disgerminoma.

Abordaremos, a seguir, as características mais importantes dos diversos tipos de tumores.

I – vulva e períneo

I.1 – os cistos de retenção podem ocorrer devido à obstruções dos condutos das glândulas sebáceas, sudoríparas, mucosas, de Bartholin e de Skene. este último encontra-se, com mais frequência, na infância na adolescência. Localiza-se logo atrás do meato uretral externo, apresentando-se como pequena massa cística, arredondada, pouco móvel, que faz saliência no vestíbulo; constitui, portanto, cisto parauretral ou de Skene.

O cistos disontogenéticos se originam do epitélio müllerianos ( paramesonéfricos), do conduto de Wolf (mesonéfrico ou de Gartner) e do conduto de Nuck (mesotelial). Os cistos originados do epitélio de Müller são as mais frequentes e localizam-se nas imediações do clitóris, dos pequenos lábios, ou do terço superior da vulva. São pequenos, alcançando, em média, 4 cm de diâmetro, mas podem chegar até 10 cm. São uniloculares ou multiloculares, únicos ou múltiplos, uni ou bilaterais e, às vezes, apresentou-se pediculados; seu conteúdo é mucoso. Os cistos de Wolff são mais raros, pois o ducto mesonéfrico não chega abaixo do limite hímen. Os textos do conduto de Nuck, ou hidrocele, formam-se por obstrução do colo da hérnia inguinal, na altura do anel. Seu conteúdo é um líquido seroso e claro. A formação cística situa-se na base de implantação do livramento redondo, na porção externa dos grandes lábios.

O cistos traumáticos formam-se, como o nome indica, em conseqüência de traumatismos na região vulvar. Embora não sendo neoplasias verdadeiras, apresentam aspecto tumoral. Localizam se, mais frequentemente, no terço médio e inferior da vulva.

I.2 – dos tumores sólidos, os fibrosos são os mais frequentemente encontrados na vulva. Origina-se do tecido conjuntivo, no ponto de inserção do ligamento redondo. Por isto, são ocasionalmente encontrados elementos musculares (fibromioma) devido à perturbações tróficas, edema e reduzido número de células. Comumente se localizam no terço superior dos grandes lábios. Apresentam tamanho variável, podendo crescer rapidamente, tornando-se pediculados. Sua transformação sarcomatosa é rara.

Tumor sólido (pedunculado) da vulva em criança de 7 anos

Os lipomas são tumores raros que se originam do tecido gorduroso e apresentam crescimento lento. Os neurofibromas são ainda mais raros, e os teratomas, que foram relatados, inclusive em recém-nascidas, desenvolvem se preferencialmente no períneo.

I.3 – Os hemangiomas origina-se do desenvolvimento anômalo dos vasos sanguíneos da pele e do tecido subcutâneo .

Hemangioma da vulva em criança de 3 anos

Os hemangiomas capilares regridem com o tempo, mas os cavernosos permanecem podem romper-se, causando hemorragia profusa. Os hemangiomas também não são neoplasias verdadeiras.

I.4 – câncer de vulva é um dos tumores mais raros na infância e adolescência. Encontro se descritos casos de carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma e sarcoma, todos de alta malignidade.

II – vagina

II.1 – o cistos mesonéfricos podem adquirir grande volume, fazendo saliência através do orifício himenal; tem parede transparente, mostrando conteúdo claro e translúcido.

II. 2 – o sarcoma botróide, também chamado rabdomiossarcoma polipóide é a mais frequente neoplasia maligna da vagina e meninas pré-menárquicas. Seus primeiros sintomas são: leucorréia e hemorragia vaginal; em seguida, através do hímen, ocorre protusão de massas polipóide, friável e edemaciada. Posteriormente, distende a vagina e, se a paciente não é tratada, produz grandes massas abdominais e metástases extrapélvicas. Inicia seu desenvolvimento a partir do mesênquima embrionário não diferenciado da bainha vaginal subepitelial, e tem origem multicêntrica. A mucosa vaginal intacta é projetada para fora à medida que o tumor cresce, formando múltiplas lobulações semelhante a cacho de uvas. A necrose e a ulceração destas dígitações respondem pelos sintomas: corrimento e sangramento.

III – colo do útero

Os tumores cervicais benignos são muito raros antes dos 16 anos. Os tumores malignos também o são e, quando surgem, são representados pelo adenocarcinoma. Não se trata, em geral, de adenocarcinoma verdadeiro, mas originado de restos mesonéfricos. Os primeiros sintomas, corrimento aquoso ou purulento e hemorragia genital, ocorrem durante muito tempo antes de se chegar a diagnóstico definitivo. O adenocarcinoma invade os tecidos pélvicos vizinhos ao colo e, posteriormente, os linfáticos pélvicos.

IV – corpo do útero

Constituía achado excepcional os tumores de corpo de útero e meninas. São referidos alguns casos de mioma, no período final da adolescência, e de adenocarcinoma, este último de origem mesonéfrica.

V – ovários

A maior parte das neoplasia genitais, em crianças e em adolescentes localiza-se nos ovários. Cerca de 30% correspondem a teratomas benignos e 30% a tumores malignos de vários tipos. Cistos não neoplásicos, de natureza funcional, podem ser encontrados frequentemente.

V.1 – benignos: os tumores epiteliais correspondem a 10% das neoplasias ovarianas na infância e na adolescência. Os cistoadenomas serosos são mais frequentes que os mucinosos. Ambos podem atingir grande volume.

Cistoadenoma seroso do ovário em adolescente de 15 anos.

Área de abaulamento abdominal causado pelo tumor da figura anterior

Tumor de ovário em recém-nata

Teratoma adulto em adolescente de 16 anos

Teratoma embrionário em adolescente de 14 anos

Teratoma embrionário. Aspecto interno do tumor da figura anterior

Abaulamento causado pelo tumor da figura anterior

O tumor de Brenner e o fibroma são predominantemente sólidos. Quando se acompanham ascite e de hidrotórax, constituem a síndrome de Meigs.

Cerca de 30% das neoplasias do ovário são teratomas adultos, também denominados cistos dermóides (figura 41). As três capas blastodérmicas integram estes tumores que, em geral, são unilaterais, císticos e contém ossos, dentes, pelos, gordura e secreção sebácea. Em cerca de 1% dos casos pode sofrer transformação maligna, a partir de um dos seus elementos epiteliais.

V.2 – malignos: correspondem a 30% dos tumores do ovário. O carcinoma sólido é raro. O cistoadenocarcinoma seroso papilífero é mais frequente, sendo geralmente bilateral e dotado de grande malignidade. O cistoadenocarcinoma mucinoso é menos maligno que o anterior e apresenta crescimento mais lento.

O corioepitelioma ectópico origina-se primáriamente no ovário, a partir de um crescimento teratomatoso, no qual predomina o tecido coriônico. Manifesta-se precocemente por produzir o gonadotrofina, determinando puberdade precoce e distúrbios menstruais em adolescentes. São dotados de alta malignidade, comportando-se da mesma maneira que o corioepitelioma originado da placenta.

O sarcoma de ovário muito raro qualquer grupo etário. No entanto, pode ocorrer mais frequentemente em crianças do quem adultos. É sólido, lobulado e de consistência elástica.

O teratoma embrionário é predominantemente sólido, apresentando áreas císticas. No seu interior, encontra-se massa friável com áreas de hemorragia.

Na maioria dos casos, origina-se diretamente de elementos teratomatosos. Pode, também, decorrer da transformação maligna de um dos elementos integrantes do teratoma cístico.

V.3 – Eventualmente malignos: em meninas, os tumores das células da granulosa determina o aparecimento da puberdade precoce isossexual, caracterizado por telarca, pubarca e hemorragia genital. Em adolescentes, ocasionam perturbação do ritmo menstrual, traduzida por hipermenorragia ou por metrorragia. Os tecomas são raros na infância e na adolescência. O quadro clínico referidos se deve à produção intensa de estrogênios por parte daqueles tumores funcionantes do ovário.

O arrenoblastoma secreta androgênios, sendo responsável por quadros clínicos de virilização. Quando ocorre na infância pode determinar a pubarca e o crescimento do clitóris, caracterizando a puberdade precoce heterossexual.

O estroma é um tumor muito raro em qualquer grupo etário, e secrete hormônio da tireóide.

O disgerminoma origina-se das células embrionárias indiferenciadas dos cordões sexuais do parênquima ovariano. ocorrem mais frequentemente e jovens com disgenesia gonadal ou hermafroditismo. O grau de malignidade muito variável, de um caso para outro.

Diagnóstico

I – vulva e períneo

Os tumores localizados nesta região são diagnosticados pelo exame ginecológico e pela biópsia. A palpação revela sua consistência: cística ou sólida. Assim, um tumor cístico, sob a uretra, sugere cisto de retenção da glândula de Skene ou parauretral. Os cistos no clitóris, no hímen ou nos pequenos lábios, são de origem mulleriana. O cisto de Nuck (hidrocele), situa-se na grande lábio, na base de implantação do ligamento redondo. O fibroma da vulva é sólido, localizando se preferencialmente no grande lábio, no terço superior da vulva. O teratomas é visto com mais frequência em recém-nascida, e localiza-se na linha média. O hemangioma da vulva, ou de outras partes do corpo, tem aspecto semelhante. Os tumores malignos da vulva são raros, e seu diagnóstico definitivo é feito pela biópsia.

II – vagina

Os tumores císticos da vagina, quando adquiriu determinado volume, fazem saliência pelo orifício himenal, sendo facilmente diagnosticados. A origem dos cistos (mesonéfrico ou paramesonéfrico) só pode ser definitivamente comprovada pelo exame histológico de suas paredes.

O sarcoma botróide e o adenocarcinoma da vagina manifestam-se com fluxo vaginal sero-hemorrágico. Esta sintomatologia, em meninas ou adolescentes, deve ser investigada por meio da colpovirgoscopia; havendo áreas suspeitas, impõe-se a biópsia.

III – colo do útero

O adenocarcinoma manifesta-se clinicamente por leucorréia aquosa e sangramento vaginal. A colpovirgoscopia e a biópsia das lesões comprovam o diagnóstico. Em fases avançadas, o tumor em vários tecidos vizinhos e paramétrios; nesta fase, o toque retal comprova infiltração parametrial.

IV – corpo do útero

Os tumores desta região são raros. O mioma pode ser encontrada em adolescentes, manifestando-se por hipermenorragia; o exame ginecológico revela úero aumentado, com nódulos de consistência fibroelástica, característica deste tumor.

V – ovários

As queixas de dores de tumor e de hipogástrio, são os sintomas mais frequentemente observados em neoplasias de ovário. Cerca de um terço dos tumores ováricos são diagnosticados por ocasião de acidentes como torção, rotura e hemorragia intracística, que levam a paciente a quadro de abdômen agudo. Na maioria dos casos, a neoplasia ovariana diagnosticada pelo exame do abdome (figura 44) e pelo toque retal, pois quando determina sintomas, tem volume suficiente para ser percebida pela exploração física. Fazem exceção os tumores funcionantes que, produzindo vários tipos de transtornos endócrinos, exigem Propedêutica apropriada para investigar possível causa ovariana. Nestas condições, a Pneumopelvigrafia ou a laparoscopia revelam pequenos tumores ovarianos, não diagnosticados pelo exame físico.

Tratamento

I – vulva e períneo

Os tumores benignos císticos e sólidos desta região são tratados pela extirpação simples. Quando se trata de Teratoma é necessário retirar até a base do tumor, para evitar recidivas. Os hemangiomas capilares aumentam e diminuem espontaneamente, podendo desaparecer; se persistem, serão tratados pela eletrólise ou por injeções esclerosantes. Os hemangiomas cavernosos podem ser tratados pela exérese simples, se forem pequenos. Não se deve usar a radioterapia nos casos de hemangioma da vulva do períneo. Os tumores malignos são raros, porém, se diagnosticados pela biópsia, devem ser extirpadas por vulvectomia radical.

II – vagina

Os tumores benignos são, geralmente, cistos que somente merecem exérese se tiverem grandes volumes. Os pequenos cistos não requerem tratamento. O sarcoma botróide, mesmo em fases precoces, deve ser tratado por cirurgia radical. histeréctomia total ampliada e, até mesmo, exenteração pélvica, tem sido empregados no tratamento desta neoplasia de alto potencial de malignidade.

III – colo do útero

O sarcoma cervical, quando diagnosticado precocemente, deve ser tratado pela a histeréctomia, com retirada de manguito vaginal, tecido conjuntivo paravaginal e paracervical e linfonodos pélvicos. Os ovários não comprometidos devem ser preservados. A radioterapia pós-operatória poderá ser realizada sempre que os ovários forem deslocados na pelve, durante cirurgia. Os tumores avançados requerem exenteração pélvica. Abnt

IV – corpo do útero

O mioma deve ser tratado pela exérese simples:miomectomia. Os tumores malignos são muito raros, sendo geralmente diagnosticados em fase tardia, quando a cirurgia é inútil.

V – ovários

Em se tratando de neoplasia benigna, deve-se fazer exérese apenas do tumor, conservando tecido variando normal e a tuba. Quando ocorre um acidente, como torção infecção, geralmente a tuba também está comprometida e a solução que se impõe, nesta eventualidade, e a anexectomia. Se o tumor é maligno, encontra-se restrito a uma gônada (estadio la), pode-se adotar, como tratamento definitivo, a ovariectomia unilateral. Quando este diagnóstico é feito no ato cirúrgico, pela inspeção macroscópica, confirmada pela biópsia de congelação, deve-se praticar a bisecção do ovário contralateral, à procura de metástase. Esta conduta conservadora, em caso de carcinoma limitado a um ovário é admitida, em meninas, pelo papel importante que o ovário vai desempenhar no amadurecimento e futura vida reprodutora da paciente. Em fase mais avançada (estadio Ib em diante), os tumores malignos são tratados com uma mulher adulta: praticando se a histeréctomia total, com anexectomia bilateral, seguida de quimioterapia ou radioterapia.

No tratamento dos tumores malignos de ovário, deve-se levar em conta o critério histológico da classificação, dentro do qual se considera seu maior ou menor potencial de malignidade. Paralelamente este critério, sabe-se que o cistoadenocarcinoma mucinoso apresenta boa resposta à cirurgia, sendo pouco sensível à radioterapia ou à quimioterapia. O cistoadenoma seroso papilífero responde bem às quimioterápicos (trietilenotiofosforamina, mostarda fenilanina e ciclofoforamida), que devem ser administrados durante a operação, por via intraperitonial endovenosa, e no pós-operatório. O teratoma embrionário esse tumor de alta malignidade, e seu tratamento se constitui em grande problema para o ginecologista. Entendemos que a cirurgia radical, em termos de histeréctomia e anexectomia bilateral, deve ser praticado seguindo-se a quimioterapia.

Os tumores eventualmente malignos requerem atenção especial.

Os tumores da células da granulosa comportam-se como malignos em 25% dos casos. Considerando-se a idade dos pacientes, é absolutamente necessário analisar o achado cirúrgico antes de tomar decisões a respeito da extensão da cirurgia a ser praticada. Se o tumor encapsulado e compromete apenas uma das gônadas, permanecendo livres os órgãos e as estruturas vizinhas, basta a anexectomia unilateral. No tratamento desses tumores, numerosos casos de conduta conservadora tem sido descritos, com bons resultados.

Conduta semelhante a cabível frente a carcinoma da adrenal que, embora não pertença ao aparelho genital, determina puberdade precoce é heterossexual quando aparece crianças.

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Traumas
18 de fevereiro de 2009 | Autor:

Traumas do aparelho genital ocorrem com relativa frequência na infância e na adolescência; e exige diagnóstico preciso e tratamento adequado, pois em alguns casos há risco de vida.

Os traumas são resultantes de queda sobre objetos rombos ou pontiagudos (empalamento), e estupro e acidente automobilístico.

A queda a cavaleiro responde pela maioria dos traumas, seguida do estupro e do acidente automobilístico.

Laceração da vulva e do períneo por queda à cavaleiro

Lesão de hímen e vagina por introdução de objeto

Outros agentes menos comum podem lesar os órgãos genitais. A figura abaixo mostra a vulva de uma menina de 9 anos que recebeu um tiro de espingarda, com orifício de entrada no hipogástrio e saída pelo genitais externos. Houve destruição extensa da vulva, tornando-se reconhecíveis os pequenos lábios e o clitóris.

Destruição da vulva por arma de fogo

Outro traumatismo raro aconteceu em menina com um problema ósseo no membro inferior, que sob anestesia, recebeu tratamento especializado em mesa ortopédica; uma das manobras de tração ocasionou contusão nos órgãos genitais externos.

Os traumas podem produzir desde escoriações leves até edema acentuado e lacerações extensa dos órgãos genitais comprometendo vísceras vizinhas como bexiga e reto. Podem formar se hematomas que crescem no tecido gorduroso frouxo da vulva nos espaços perivaginais. Os hematomas formados acima do plano do músculo elevador do anus são particularmente graves, podendo progredir até o espaço retroperitonial.

Trauma sobre o clitóris

Dentre as quedas, as mais graves são aquelas ocorridas sobre objetos pontiagudos (empalamento). A penetração destes pode dar-se através do hímen, rompendo o fundo do saco posterior, comprometer vísceras abdominais. O estupro determina, além do trauma psíquico, extensas lesões do genitais, de difícil reparação. Os acidentes automobilísticos, a par do traumatismo generalizado, com fraturas dos ossos da bacia, pode ocorrer lesões genitais e de outras vísceras pélvica.

Os traumas podem ser classificados em grupos, de acordo com a extensão das lesões:
I – laceração vulvo-perienal e himenal.
II – laceração vulvo-perineal e himenal com hematoma.
III – laceração vulvo-perineal, himenal e vaginal (paredes e fórnices)
IV – laceração de órgãos genitais e de órgãos vizinhos.

Nem sempre as queixas relatadas revelam a extensão das lesões. Assim, e hemorragia acentuada dor intensa no períneo podem corresponderá apenas a rotura de um vaso do grande lábio, com formação de hematoma. Por outro lado, o paciente portadora de lesões extensas da vagina e mesmo perfuração de intestino, pode apresentar-se, de início, em bom estado geral, praticamente sem dor ou hemorragia. Em nossa experiência, analisando 80 casos de trauma dos órgãos genitais ocorridos em menores de 16 anos, observamos que 50% das meninas não apresentam dor ou hemorragia. Estes sintomas distribuem ser igualmente pelos quatro grupos anteriormente citados.

Diagnóstico

A amnésia cuidadosa revelará o tempo decorrido entre o trauma e o atendimento, o tipo de acidente e os sintomas e feridos. Deverá ser pesquisada presença de hematúria e eventual comprometimento do estado geral.

O exame físico geral deverá ser minucioso.

O exame ginecológico será apenas superficial, no momento da admissão. É obrigatório, no entanto, exame detalhado dos órgãos genitais externos e internos, sob anestesia geral, independentemente do tipo da queixa. Geralmente as pacientes não informam bem a respeito do tipo de acidente e mesmo a verificação de que há apenas a vacinação dos genitais externos não dispensa o exame completo, feito sob anestesia geral. Deverá ser feita sondagem vesical para verificação da cor da urina, e para facilitar o exame; o toque retal tem por finalidade investigar a integridade do esfincter anal e da parede retal. A vaginoscopia poderá ser feita com colpovirgoscópio ou espetáculo de virgem.

A constatação de perfuração da vagina, na altura dos fórnices, obriga a realização de Laparotomia, principalmente o trauma for devida empalamento. Temos observado casos de pequenos pertuitos no fundo do saco posterior, ocasionados pela penetração de objetos pontiagudos, nos quais o mesentério e o intestino se encontravam lesados.

Tratamento

Havendo comprometimento grave de outros órgãos, como frequentemente acontece em acidentes automobilísticos, o exame e o tratamento da ferida genital serão realizados em um segundo tempo.

A investigação da exata extensão do trauma se faz por exames sob anestesia geral. Em seguida, procede-se ao tratamento adequado. Havendo apenas escoriações, faz-se seu curativo. Ocorrendo lacerações da vulva, períneo e vagina, efetua se a sutura, utilizando material delicados e fio de catgut 00 simples para recompor os tecidos. As lesões de bexiga são tratadas por sutura em dois planos, com catgut simples (na mucosa) e cromado e (muscular). Esfíncter anal e o reto extraperitonial podem ser suturados primária mente com fio mononylon 4-0, em dois planos.

Constatando se perfuração do fundo de saco, será indicada Laparotomia para investigação e tratamento de eventuais lesões internas. De acordo com nossa experiência, esta conduta é a mais aconselhável.

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